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AMA की फुल फॉर्म “Against Medical Advice” होती है, AMA की फुल फॉर्म का हिंदी में अर्थ “चिकित्सा सलाह के खिलाफ” है.
डिस्चार्ज अगेंस्ट मेडिकल एडवाइस (एएमए), जिसमें एक मरीज इलाज करने वाले चिकित्सक द्वारा डिस्चार्ज की सिफारिश करने से पहले अस्पताल छोड़ने का विकल्प चुनता है, एक आम और परेशान करने वाली समस्या बनी हुई है. यह लेख इस नैदानिक समस्या के लिए व्यापकता, लागत, भविष्यवाणियों और संभावित हस्तक्षेपों की समीक्षा करता है. सभी मेडिकल प्रवेशों में से 1% से 2% के बीच एएमए डिस्चार्ज होता है. एएमए डिस्चार्ज के पूर्वसूचक, मुख्य रूप से पूर्वव्यापी कोहोर्ट अध्ययनों पर आधारित, कम उम्र, मेडिकेड या कोई बीमा नहीं, पुरुष सेक्स, और वर्तमान या मादक द्रव्यों के सेवन या शराब के दुरुपयोग का इतिहास है. एएमए डिस्चार्ज की दर को कम करने के लिए हस्तक्षेपों का व्यवस्थित रूप से अध्ययन नहीं किया गया है. यह लेख नैदानिक देखभाल के अन्य क्षेत्रों के साथ-साथ मनोरोग एएमए डिस्चार्ज साहित्य में अध्ययन के आधार पर हस्तक्षेप के लिए सुझाव प्रदान करता है. PubMed डेटाबेस में प्रासंगिक MeSH हेडिंग (डिस्चार्ज) और कीवर्ड (चिकित्सकीय सलाह, छुट्टी, एलोप, हॉस्पिटल और सेल्फ-डिस्चार्ज के खिलाफ) की खोज करके और 1970 से 2008 तक सभी अंग्रेजी-भाषा के लेखों का चयन करके इस समीक्षा के लिए अध्ययन की पहचान की गई थी. वयस्क चिकित्सा रोगियों पर डेटा.
चिकित्सा सलाह के खिलाफ (एएमए), जिसे कभी-कभी चिकित्सा सलाह के खिलाफ छुट्टी (डीएएमए) के रूप में जाना जाता है, स्वास्थ्य देखभाल संस्थानों में इस्तेमाल किया जाने वाला एक शब्द है जब कोई मरीज अपने डॉक्टर की सलाह के खिलाफ अस्पताल छोड़ देता है. चिकित्सकीय रूप से निर्दिष्ट समापन बिंदु से पहले छोड़ने पर रोगी के स्वास्थ्य को उनके अन्य मूल्यों से ऊपर बढ़ावा नहीं दिया जा सकता है, व्यापक नैतिक और कानूनी सहमति है कि सक्षम रोगी (या उनके अधिकृत सरोगेट) अनुशंसित उपचार को अस्वीकार करने के हकदार हैं.
उपलब्ध आंकड़ों से पता चलता है कि सामान्य तौर पर, एएमए से छुट्टी पाने वाले रोगियों में अस्पताल में भर्ती होने और संभावित रूप से मृत्यु का खतरा बढ़ जाता है. हालांकि, यह डेटा एएमए डिस्चार्ज किए गए रोगियों के समूहों का वर्णन करता है, और इसलिए आवश्यक रूप से एएमए छोड़ने के इच्छुक व्यक्तिगत रोगी पर लागू नहीं किया जाना चाहिए, और जिनके पास अलग-अलग नैदानिक परिस्थितियां और जोखिम हो सकते हैं.
हालांकि एएमए डिस्चार्ज के लिए सामान्य अस्पताल अभ्यास में रोगी को एक फॉर्म पर हस्ताक्षर करने के लिए कहा जाता है जिसमें कहा गया है कि वे जानते हैं कि वे एएमए सुविधा छोड़ रहे हैं, अस्पताल को आमतौर पर इसका उपयोग करने के लिए कानूनी रूप से आवश्यक नहीं है. इसके बजाय, कानूनी और नैतिक आवश्यकता यह है कि अधिकृत स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर की सिफारिश किए जाने से पहले अस्पताल छोड़ने के उनके विकल्प के बारे में रोगी के साथ एक सूचित सहमति चर्चा हो. यह चर्चा जिसमें जोखिम, लाभ और अस्पताल में भर्ती होने के विकल्प के साथ-साथ रोगी की समझ का खुलासा शामिल है, को रोगी के चार्ट में प्रलेखित किया जाना चाहिए. कई चिकित्सक गलत तरीके से मानते हैं कि बीमा एएमए छोड़ने वाले रोगियों के अस्पताल में भर्ती होने के लिए भुगतान से इनकार करता है, ऐसे रोगियों को वित्तीय रूप से जिम्मेदार ठहराता है. यह "व्यापक 'चिकित्सा शहरी किंवदंती'" नैतिक समस्याओं को जन्म दे सकती है, क्योंकि यह "भ्रामक जानकारी वाले रोगियों को डराता है" लागत के जोखिम के बारे में, जिससे "रोगी-डॉक्टर संबंध में टूटना" और रोगी का उल्लंघन होता है. स्वायत्तता.
कई विषयों के लेखकों ने एएमए के रूप में एक निर्वहन को नामित करने के अभ्यास के ज्ञान पर सवाल उठाना शुरू कर दिया है, क्योंकि यह पेशेवर मानकों का पालन नहीं करता है, रोगी देखभाल में सुधार के लिए इसकी उपयोगिता के सबूत की कमी है, और रोगियों को उनके अनुवर्ती होने की संभावना को कम करके नुकसान पहुंचा सकता है. अंत में, व्यापक नैतिक सहमति है कि जब मरीज अनुशंसित उपचार को अस्वीकार कर देते हैं, तब भी स्वास्थ्य देखभाल पेशेवरों का कर्तव्य है कि वे रोगियों की देखभाल और समर्थन करें.
इस क्षेत्र में सीमित शोध ने एएमए डिस्चार्ज को कम करने के लिए डिज़ाइन किए गए प्रभावी हस्तक्षेपों में ठहराव ला दिया है. पिछले 4 दशकों में एएमए डिस्चार्ज की जांच करने वाले कई पूर्वव्यापी अध्ययनों ने भविष्य में एएमए डिस्चार्ज की संभावना को कम करने के लिए हस्तक्षेप विकसित करने के लिए जोखिम कारकों की पहचान करने का प्रयास किया है. अधिकांश अध्ययनों ने एएमए डिस्चार्ज के लिए रोगी जोखिम कारकों की पहचान की है जिसमें निम्न सामाजिक आर्थिक स्थिति, पदार्थ उपयोग विकार का इतिहास, और पुरुष सेक्स शामिल है. किसी भी अध्ययन ने अभी तक उन चिकित्सक कारकों की पहचान करने का प्रयास नहीं किया है जो एएमए डिस्चार्ज के जोखिम को बढ़ाते हैं. इस अभ्यास को समझने और रोगी-केंद्रित फैशन में प्रभावी ढंग से हस्तक्षेप करने के लिए और अधिक शोध की आवश्यकता है.
चिकित्सा सलाह (एएमए) के खिलाफ छुट्टी, जिसमें एक मरीज इलाज करने वाले चिकित्सक द्वारा छुट्टी की सिफारिश करने से पहले अस्पताल छोड़ने का विकल्प चुनता है, अस्पताल में भर्ती मरीजों का इलाज करने वाले कई चिकित्सकों के लिए एक समस्या है. 1,2 चिकित्सक की सलाह के खिलाफ अस्पताल छोड़ने से रोगी को जोखिम में डाल सकता है अपर्याप्त रूप से इलाज की गई चिकित्सा समस्या का जोखिम और इसके परिणामस्वरूप पुन: प्रवेश की आवश्यकता होती है. इस मुद्दे को उठाने वाली नैतिक दुविधा अवधारणात्मक रूप से अपेक्षाकृत सीधी है. कई चिकित्सक एएमए (सामान्य तौर पर, रोगी के आत्मनिर्णय या स्वायत्तता के अधिकार) को छोड़ने के लिए रोगी की इच्छाओं का सम्मान करने की इच्छा के साथ संघर्ष करते हैं, जबकि वे ऐसा करने का प्रयास करते हैं जो उन्हें लगता है कि रोगी के लिए सबसे अच्छा है (लाभ के साथ कार्य करने के लिए).4 व्यवहार में , इस मुद्दे का प्रबंधन केवल प्रासंगिक नैतिक सिद्धांतों को पहचानने और संभावित रूप से प्राथमिकता देने की तुलना में अधिक जटिलताएं प्रस्तुत करता है. चिकित्सक-रोगी संचार, सूचित सहमति, और अंतर्निहित मानसिक समस्याएं व्यावहारिक प्रबंधन के लिए प्रासंगिक हैं. यह लेख एएमए डिस्चार्ज की समस्या की जांच करता है - उनकी व्यापकता, जोखिम और लागत - और उपलब्ध साक्ष्य के आधार पर उन्हें प्रबंधित करने और रोकने के लिए सिफारिशें तैयार करता है.
1970 से 2008 तक अंग्रेजी भाषा के लेखों के लिए पबमेड डेटाबेस की खोज करके अध्ययनों की पहचान की गई जिसमें वयस्क चिकित्सा रोगियों के डेटा शामिल थे. प्राथमिक मनोरोग प्रवेश और विषहरण या मादक द्रव्यों के सेवन के लिए प्रवेश को बाहर रखा गया था. MeSH हेडिंग डिस्चार्ज का उपयोग करके और फिर इसे निम्नलिखित प्रमुख शब्दों के साथ जोड़कर खोज की गई: चिकित्सा सलाह के खिलाफ, छुट्टी, पलायन, अस्पताल और स्व-निर्वहन. संबंधित अध्ययनों के लिए सभी लेखों की ग्रंथ सूची खोजी गई.
चिकित्सा सलाह के खिलाफ छुट्टी स्वास्थ्य देखभाल की गुणवत्ता की एक अत्यधिक प्रचलित समस्या बनी हुई है, जो सभी अस्पताल में छुट्टी के 2% के रूप में प्रतिनिधित्व करती है. 5-7 इसके अलावा, एएमए से छुट्टी पाने वाले रोगियों को समग्र रूप से लिया जाता है, दोनों रुग्णता के लिए एक जोखिम समूह है. और मृत्यु दर. एएमए से छुट्टी मिलने वाले अस्थमा के रोगियों में 30 दिनों (21.7% बनाम 5.4%) के भीतर आपातकालीन विभाग में फिर से भर्ती होने का 4 गुना अधिक जोखिम था और 30 दिनों के भीतर अस्पताल में दोबारा भर्ती होने का लगभग 3 गुना अधिक जोखिम (8.5% बनाम) था. 3.2%).8 एक सामान्य चिकित्सा सेवा के एक अध्ययन में, एएमए छोड़ने वाले रोगियों के 15 दिनों (21% बनाम 3%) के भीतर 7 गुना अधिक होने की संभावना थी, लगभग हमेशा एक ही निदान के लिए. 3 एक बड़े पूर्वव्यापी अध्ययन में तीव्र रोधगलन के साथ भर्ती किए गए लगभग 100,000 रोगियों में से, जिन्होंने एएमए (एन = 1079) छोड़ दिया था, उन्हें कम पुनरोद्धार प्रक्रियाओं से गुजरना पड़ा और अस्पताल में रहने की अवधि कम थी. इन घटनाओं के समायोजन के बाद, एएमए छोड़ने वाले रोगियों में रोधगलन के 2 साल बाद तक रोधगलन या अस्थिर एनजाइना के लिए मृत्यु या पठन-पाठन का 40% अधिक जोखिम था. 9 हालांकि एक मध्यम आकार के संभावित अध्ययन में एएमए डिस्चार्ज और मृत्यु के बीच कोई संबंध नहीं पाया गया, 3 2 अन्य अध्ययनों, उनके डिजाइन में छोटे और परिवर्तनशील, एएमए से छुट्टी पाने वाले रोगियों में मृत्यु दर की उच्च दर पाई गई. मेडिकल रिकॉर्ड की समीक्षा में, Link et al10 ने वर्जीनिया में अकादमिक अस्पतालों के एक समूह से AMA को छुट्टी देने वाले 57 रोगियों में से 1 वर्ष में 15.7% मृत्यु दर पाई. केस-कंट्रोल डिज़ाइन का उपयोग करते हुए, Corley और Link11 ने एक वेटरन्स अफेयर्स संस्थान से AMA छोड़ने वाले 33 चिकित्सा रोगियों के बीच 6 महीनों में मृत्यु दर की 19% दर पाई. अप्रत्याशित एएमए डिस्चार्ज की स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली की अनुमानित कुल लागत पर कुछ आंकड़े उपलब्ध हैं. कई अध्ययनों में पाया गया है कि एएमए छोड़ने वाले मरीजों को जल्दी भर्ती होने का खतरा होता है, 3,12,13 जिसके परिणामस्वरूप उच्च, अनावश्यक स्वास्थ्य देखभाल लागत हो सकती है. अलीयू, १२ ने ३०-दिन के पठन-पाठन डेटा का उपयोग करते हुए, प्रारंभिक अस्पताल में भर्ती होने की अपेक्षा 56% अधिक एएमए डिस्चार्ज के कारण पठन-पाठन लागत की गणना की.
यह समझना कि मरीज़ अस्पताल छोड़ने का विकल्प क्यों चुनते हैं एएमए का स्पष्ट महत्व है क्योंकि उच्च जोखिम वाले लोगों की पहचान करने की क्षमता है और इसलिए अतिरिक्त रुग्णता, मृत्यु दर और स्वास्थ्य देखभाल लागत को रोकने के लिए पहले हस्तक्षेप करते हैं. अधिकांश प्रकाशित डेटा एकल शहरी संस्थानों में पूर्वव्यापी विश्लेषण और केस-कंट्रोल अध्ययनों से हैं, जो एक स्पष्ट कारण संबंध को परिभाषित करने की क्षमता को सीमित करते हैं (ईटेबल 3,5,7-30 ऑनलाइन इस लेख से जुड़ा हुआ है). हालांकि, एएमए डिस्चार्ज के निम्नलिखित सहसंबंधों के समय के साथ काफी सुसंगत परिणाम रहे हैं: निम्न सामाजिक आर्थिक वर्ग, पुरुष लिंग, कम उम्र, मेडिकेड या कोई बीमा नहीं, और मादक द्रव्यों का सेवन.
कुछ अध्ययनों में अतिरिक्त उपन्यास निष्कर्ष मिले हैं. यिर्मयाह एट अल ने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक की कमी को एएमए पर हस्ताक्षर करने की उच्च संभावना से जुड़े होने के रूप में पहचाना. एएमए छोड़ने का इतिहास भविष्य में ऐसा करने की उच्च संभावना के साथ जुड़ा हुआ है. 8,25 हालांकि अफ्रीकी अमेरिकी जाति पूर्वव्यापी अध्ययनों में एएमए डिस्चार्ज से जुड़ी हुई है, 5,12,15,31 बड़े अध्ययनों में यह निष्कर्ष असंगत है. और सामाजिक आर्थिक और अस्पताल से संबंधित कारकों से भ्रमित हो सकता है.
मानव इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस वाले रोगियों के उप-जनसंख्या तक सीमित छोटे अध्ययनों में, एएमए डिस्चार्ज के अतिरिक्त सहसंबंधों में रोगी-रिपोर्ट किए गए कारक जैसे कि वित्तीय मुद्दे और परिवार के भीतर बीमारी शामिल हैं. एएमए छोड़ने के लिए रोगी-रिपोर्ट किए गए कारणों में अक्सर इस प्रकार के व्यक्तिगत या वित्तीय दायित्व शामिल होते हैं. . अन्य अध्ययनों में पाया गया है कि मरीज़ एएमए छोड़ने का प्राथमिक कारण 21,27 या सामाजिक सहायता भुगतान 24,32 प्राप्त करना बेहतर महसूस करते हैं.
पिछले 3 दशकों के दौरान अधिकांश पूर्वव्यापी अध्ययनों में, एएमए साइन आउट करने के निर्णय के साथ एक दवा या अल्कोहल समस्या की उपस्थिति का लगातार संबंध रहा है. इस संबंध का कारण अभी भी स्पष्ट नहीं है, लेकिन सीमित आंकड़ों से पता चलता है कि अंतर्निहित व्यसनी व्यवहार और अधिक ड्रग्स प्राप्त करने की इच्छा के कारण हो सकते हैं. 33-35 ड्रग या अल्कोहल के इतिहास वाले रोगियों में एएमए डिस्चार्ज की दर को कम करने की सिफारिशों में मुख्य रूप से शामिल हैं परामर्श के बारे में प्रारंभिक पहचान, चर्चा और संचार. चैन एट अल २४ ने पाया कि एएमए डिस्चार्ज की संभावना मानव इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस वाले इंजेक्शन ड्रग उपयोगकर्ताओं में कम थी यदि वे अस्पताल में मेथाडोन प्राप्त कर रहे थे या परिवार और दोस्तों से सामाजिक समर्थन प्राप्त कर रहे थे. एएमए डिस्चार्ज को कम करने के लिए अल्कोहल और ओपियोइड निकासी के इलाज के प्रोटोकॉल का अध्ययन चिकित्सा सेवा पर मरीजों में नहीं किया गया है. इन रोगियों में एएमए डिस्चार्ज के उच्च प्रसार को देखते हुए, यह अध्ययन का एक योग्य क्षेत्र होगा.