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MCO की फुल फॉर्म “Managed Care Organizations” होती है, MCO की फुल फॉर्म का हिंदी में अर्थ “प्रबंधित देखभाल संगठन” है. एक प्रबंधित देखभाल संगठन, परिभाषा के अनुसार, एक ऐसा संगठन है जो प्रबंधित देखभाल सिद्धांतों का अभ्यास करता है. यह एक स्वास्थ्य योजना या स्वास्थ्य कंपनी है जो लागत प्रभावी मूल्य पर गुणवत्तापूर्ण चिकित्सा देखभाल प्रदान करने का काम करती है. हेल्थकेयर संगठनों में अस्पताल, डॉक्टर और अन्य चिकित्सा पेशेवर और सुविधाएं जैसे प्रदाता शामिल हैं जो रोगियों की ओर से एक साथ काम करते हैं.
प्रबंधित देखभाल उन समाधानों को संदर्भित करता है जो रोगियों के लिए बेहतर सेवाएं प्रदान करते हुए स्वास्थ्य देखभाल पर पैसे बचाने में मदद करते हैं. इसके मूल में, प्रबंधित देखभाल में प्रदाता नेटवर्क शामिल होते हैं जिसमें प्रदाता विशिष्ट मानकों और लागतों से सहमत होते हैं. इसके अलावा, प्रबंधित देखभाल लागत में शासन करते समय रोगियों की सहायता के लिए संसाधनों और उपयोग की रोकथाम और प्रबंधन पर केंद्रित है.
एक प्रबंधित देखभाल संगठन (एमसीओ) एक स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता या चिकित्सा सेवा प्रदाताओं का एक समूह या संगठन है जो प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य योजनाएं प्रदान करता है. यह एक स्वास्थ्य संगठन है जो बीमाकर्ताओं या स्व-बीमित नियोक्ताओं और वित्त के साथ अनुबंध करता है और एक विशिष्ट प्रदाता नेटवर्क और विशिष्ट सेवाओं और उत्पादों का उपयोग करके स्वास्थ्य देखभाल प्रदान करता है. वे निवारक दवा, रोगी शिक्षा और अन्य तरीकों से चिकित्सा लागत को कम रखते हुए नामांकित श्रमिकों को गुणवत्ता और प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं की एक विस्तृत विविधता प्रदान करते हैं. ये संगठन उपभोक्ता और व्यवसाय सेवा विभाग (DCBS) के निदेशक द्वारा प्रमाणित हैं. MCO अपने संविधान में भिन्न होते हैं क्योंकि कुछ संगठन चिकित्सकों से बने होते हैं, जबकि अन्य चिकित्सकों, अस्पतालों और अन्य प्रदाताओं के संयोजन होते हैं. उदाहरण के लिए, दीवारों के बिना एक समूह अभ्यास, स्वतंत्र अभ्यास संघ, प्रबंधन सेवा संगठन, और एक चिकित्सक अभ्यास प्रबंधन कंपनी आम एमसीओ हैं.
MCO एक स्वास्थ्य देखभाल कंपनी है. इसे अक्सर "स्वास्थ्य योजना" कहा जाता है. यह डॉक्टरों, अस्पतालों और अन्य प्रदाताओं का एक समूह है जो आपकी स्वास्थ्य देखभाल आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए मिलकर काम करते हैं.
प्रबंधित देखभाल संगठन स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में एकीकृत संस्थाएं हैं, जो स्वास्थ्य देखभाल व्यय लागत को कम करने का प्रयास करते हैं. 1970 के दशक से, प्रबंधित देखभाल संगठनों ने संयुक्त राज्य अमेरिका में निवारक दवा रणनीतियों, वित्तीय प्रावधान और उपचार दिशानिर्देशों के माध्यम से स्वास्थ्य देखभाल वितरण को आकार दिया है.
1973 का स्वास्थ्य रखरखाव संगठन अधिनियम, 1944 के सार्वजनिक स्वास्थ्य सेवा अधिनियम का एक संशोधन, प्रबंधित देखभाल संगठनों और उनकी व्यापक लागत-बचत विधियों की नींव स्थापित करता है. प्रदाताओं को समझने के लिए प्रबंधित देखभाल संगठन आवश्यक हैं क्योंकि उनकी नीतियां स्वास्थ्य देखभाल वितरण के कई पहलुओं को निर्धारित कर सकती हैं; प्रदाता नेटवर्क, दवा फार्मूलरी, उपयोग प्रबंधन, और वित्तीय प्रोत्साहन प्रभावित करते हैं कि रोगी को उनकी चिकित्सा देखभाल कैसे और कहाँ मिलती है.
प्रबंधित देखभाल संगठन कई पुनरावृत्तियों में मौजूद हैं, आमतौर पर स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (एचएमओ), पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ), और सेवा बिंदु (पीओएस) संगठनों के रूप में. उपर्युक्त संरचनाओं के बीच अंतर करना मुश्किल हो सकता है, प्रदाताओं और रोगियों को पूरी तरह से समझने के लिए आगे की जांच की आवश्यकता हो सकती है. प्रत्येक के उल्लेखनीय बिंदु इस प्रकार हैं: -
स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMOs): एक मरीज एक नेटवर्क में प्राथमिक देखभाल प्रदाता चुनता है जो विशेषज्ञों के रेफरल के लिए जिम्मेदार होता है. बीमा आमतौर पर केवल इन-नेटवर्क प्रदाताओं को भुगतान करता है और आम तौर पर सबसे सस्ता विकल्प होता है.
पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ): मरीज प्राथमिक और विशेष देखभाल के लिए इन-नेटवर्क प्रदाताओं की सूची में से चुन सकते हैं. मरीज़ आउट-ऑफ़-नेटवर्क प्रदाताओं को भी देख सकते हैं, लेकिन इन-नेटवर्क समकक्षों की तुलना में अधिक लागत वहन करेंगे. इसके अतिरिक्त, मरीज़ आमतौर पर बिना रेफ़रल के इन-नेटवर्क विशेषता प्रदाताओं को देख सकते हैं. लचीलेपन में वृद्धि के कारण कीमतें अधिक होती हैं.
प्वाइंट ऑफ सर्विस (पीओएस) संगठन: प्वाइंट ऑफ सर्विस संगठन एचएमओ और पीपीओ के बीच एक क्रॉस हैं, जिसके लिए एक पीसीपी की आवश्यकता होती है लेकिन मरीजों को रेफरल के बिना इन-नेटवर्क विशेषज्ञों को देखने की अनुमति मिलती है. लागत आमतौर पर एचएमओ और पीपीओ के बीच होती है.
विशिष्ट प्रदाता संगठन (ईपीओ): ईपीओ मरीजों को प्राथमिक देखभाल प्रदाता स्थापित करने और रेफरल प्राप्त करने की आवश्यकता के बिना अपने इन-नेटवर्क प्रदाताओं को चुनने की अनुमति देते हैं. हालांकि, सभी आउट-ऑफ-नेटवर्क खर्च कवर नहीं किए गए हैं.
बीमा नेटवर्क से बाहर आपातकालीन चिकित्सा ध्यान देने की अनुमति देता है, क्योंकि रोगी आपातकालीन सेटिंग में प्रदाताओं को उचित रूप से नहीं चुन सकता है. चिकित्सकीय रूप से आवश्यक आपातकालीन यात्राओं के लिए वित्तीय कवरेज प्रवेश की स्थिति, नेटवर्क की स्थिति और प्रशासित उपचार पर निर्भर हो सकता है.
प्रबंधित देखभाल संगठन प्रसव के सभी पहलुओं में स्वास्थ्य सेवा को प्रभावित करते हैं. प्रबंधित देखभाल संगठनों ने परिणामों में सुधार दिखाया है, जिसने उनके विस्तार में योगदान दिया है. प्रदाता नेटवर्क प्राथमिक देखभाल प्रदाताओं की पसंद को प्रभावित करते हैं और योजना की आवश्यकताओं के आधार पर विशेष प्रदाताओं को देखने की क्षमता को सीमित कर सकते हैं. संगठन द्वारा लगाए गए नियम निवारक देखभाल उपायों और दवा के फार्मूलरी सहित पसंदीदा उपचार विधियों को भी प्रभावित करते हैं, जो डिजाइन द्वारा, समग्र व्यय को कम करते हैं. साथ में, इन विनियमों का तात्पर्य लागत प्रभावी प्रबंधन प्रदान करके स्वास्थ्य देखभाल व्यय को कम करना है. इस लागत प्रभावी प्रबंधन को दीर्घकालिक रोगी देखभाल योजना के रूप में या सार्वजनिक स्वास्थ्य की पृष्ठभूमि पर लागू किया जा सकता है.
प्रदाता प्रतिपूर्ति स्वास्थ्य देखभाल के उपयोग को भी महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करती है. जैसा कि प्रबंधित देखभाल संगठन सार्थक उपक्रमों के लिए वित्तीय प्रोत्साहन प्रदान करते हैं, प्रदाताओं को प्रत्येक कार्यक्रम के इच्छित लक्ष्यों का पालन करने की अधिक संभावना होगी. इसके अलावा, कैपिटेशन जैसे लागत-साझाकरण उपाय प्रदाता को स्वास्थ्य देखभाल लागत उपयोग में वित्तीय हिस्सेदारी का कारण बनते हैं, संभावित रूप से उपचार योजनाओं को प्रभावित करते हैं.
यदि आपके पास एक स्वास्थ्य योजना है, तो संभावना है कि आपके पास एक प्रबंधित देखभाल योजना है. "प्रबंधित देखभाल" शब्द का उपयोग एक प्रकार की स्वास्थ्य देखभाल का वर्णन करने के लिए किया जाता है, जो देखभाल की गुणवत्ता को उच्च रखते हुए लागत को कम करने में मदद करने पर केंद्रित है. आज उपलब्ध सबसे आम स्वास्थ्य योजनाओं में अक्सर प्रबंधित देखभाल की विशेषताएं शामिल होती हैं. इनमें प्रदाता नेटवर्क, प्रदाता निरीक्षण, प्रिस्क्रिप्शन ड्रग टियर और बहुत कुछ शामिल हैं. ये गुणवत्ता देखभाल का त्याग किए बिना सभी के लिए लागत का प्रबंधन करने के लिए डिज़ाइन किए गए हैं.
एक प्रबंधित देखभाल योजना का एक अच्छा उदाहरण एक एचएमओ (स्वास्थ्य रखरखाव संगठन) है. एचएमओ आपकी देखभाल का बारीकी से प्रबंधन करते हैं. आपकी लागत एक एचएमओ के साथ सबसे कम है. आप एक छोटे से स्थानीय नेटवर्क में प्रदाताओं को देखने तक सीमित हैं, जो लागत कम रखने में भी मदद करता है. आपके पास एक प्राथमिक देखभाल प्रदाता (पीसीपी) होना भी आवश्यक है जो आपकी सभी देखभाल का समन्वय करता है. कुछ अन्य सामान्य स्वास्थ्य योजनाएँ भी हैं जो इस श्रेणी में आती हैं.
एक प्रबंधित देखभाल संगठन या एमसीओ एक स्वास्थ्य देखभाल कंपनी या एक स्वास्थ्य योजना है जो देखभाल की गुणवत्ता को उच्च रखते हुए लागत को सीमित करने के लिए एक मॉडल के रूप में प्रबंधित देखभाल पर केंद्रित है.
कई लोकप्रिय स्वास्थ्य बीमा योजनाओं में शामिल सबसे सामान्य विशेषताएं निम्नलिखित हैं. वे प्रबंधित देखभाल के उदाहरण हैं:-
प्रदाता नेटवर्क: स्वास्थ्य बीमा कंपनियां योजना सदस्यों को देखभाल और सेवाओं पर कम दरों की पेशकश करने के लिए प्रदाताओं के समूहों के साथ अनुबंध करती हैं. इन नेटवर्क में डॉक्टर, विशेषज्ञ, अस्पताल, प्रयोगशालाएं और अन्य स्वास्थ्य देखभाल सुविधाएं शामिल हो सकती हैं.
कुछ स्वास्थ्य योजनाओं के लिए आपको अपनी देखभाल के लिए कवर किए जाने के लिए योजना के प्रदाता नेटवर्क का उपयोग करने की आवश्यकता होती है. एचएमओ, उदाहरण के लिए, आपको नेटवर्क प्रदाताओं को योजना द्वारा कवर किए जाने के लिए देखना होगा. बदले में, आपके द्वारा भुगतान की जाने वाली लागत आमतौर पर बहुत कम होती है.
निवारक देखभाल प्रोत्साहन: प्रबंधित देखभाल योजनाएं आमतौर पर निवारक देखभाल को प्राथमिकता देने पर ध्यान केंद्रित करती हैं. अधिकांश निवारक सेवाएं, जैसे कि वार्षिक जांच, नियमित जांच, और कुछ टीके, आपकी स्वास्थ्य योजना द्वारा 100% पर कवर किए जाते हैं. क्यों? नियमित जांच से डॉक्टरों को स्वास्थ्य समस्याओं का जल्द पता लगाने में मदद मिलती है, इससे पहले कि वे गंभीर और महंगी हो जाएं. अच्छे स्वास्थ्य की कोशिश करने और बनाए रखने के लिए योजना के सदस्यों के लिए नो-कॉस्ट निवारक देखभाल एक बड़ा प्रोत्साहन है.
प्राथमिक देखभाल प्रदाता (पीसीपी): यदि आपके पास पहले से पीसीपी नहीं है तो आपकी स्वास्थ्य योजना के लिए आपको एक पीसीपी चुनने की आवश्यकता हो सकती है. किसी अन्य डॉक्टर या विशेषज्ञ के पास जाने से पहले आपको अपने पीसीपी को देखने की आवश्यकता हो सकती है. एक प्रबंधित देखभाल प्रणाली के हिस्से के रूप में, यह आपकी पीसीपी को आपकी सभी स्वास्थ्य देखभाल के समन्वय में मदद करने के लिए महत्वपूर्ण बनाता है. यदि आपको अधिक विशिष्ट देखभाल या उपचार की आवश्यकता है, तो आपका पीसीपी आपको सही विशेषज्ञों और सुविधाओं के बारे में बता सकता है, अक्सर एक ही नेटवर्क में. यह आपकी देखभाल का प्रबंधन करने में भी मदद करता है.
पूर्व प्राधिकरण: अधिकांश प्रबंधित देखभाल योजनाओं के लिए आपको कुछ प्रकार की प्रक्रियाएं या उपचार करने से पहले अनुमोदन प्राप्त करने की आवश्यकता होती है, या कुछ विशेष प्रकार की विशेष दवाएं निर्धारित की जाती हैं. इसे आपके बीमाकर्ता के आधार पर पूर्व प्राधिकरण, पूर्वप्रमाणन या पूर्व-अनुमोदन कहा जाता है. प्रबंधित देखभाल के लक्ष्य का एक हिस्सा यह सुनिश्चित करने में मदद करना है कि आपको उपचार या दवाएं नहीं मिल रही हैं जिनकी आपको आवश्यकता नहीं है. यह बीमाकर्ता के लिए महंगे परीक्षणों, सर्जरी, या विशेष दवाओं के लिए लागतों का प्रबंधन करने का एक तरीका भी है.
अक्सर, एक पूर्व प्राधिकरण के हिस्से के रूप में, आपका बीमाकर्ता इसे स्वीकृत करने या न करने का निर्णय लेने से पहले आपके प्रदाता से अतिरिक्त जानकारी मांगेगा. इससे उन्हें अधिक महंगे उपचार, एक निश्चित शल्य प्रक्रिया, या एक विशेष दवा, उदाहरण के लिए चिकित्सा आवश्यकता को समझने में मदद मिलती है.
प्रिस्क्रिप्शन ड्रग टियर: यदि आपके पास प्रिस्क्रिप्शन कवरेज है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना ब्रांड नामों की तुलना में जेनेरिक दवाओं के लिए अधिक कवरेज प्रदान कर सकती है. यह प्रबंधित देखभाल योजनाओं की एक और सामान्य विशेषता है. जेनरिक में आमतौर पर समान सूत्र और समान सक्रिय तत्व होते हैं, लेकिन उनकी लागत बहुत कम होती है. यह प्रबंधित देखभाल के लक्ष्यों को आगे बढ़ाता है, जो कि लागत कम रखने में मदद करना है, जबकि अभी भी यह सुनिश्चित करना है कि आपको गुणवत्तापूर्ण देखभाल और समान रूप से प्रभावी दवाएं प्राप्त हों.
यहाँ बुनियादी प्रकार के प्रबंधित देखभाल संगठन या योजनाएँ दी गई हैं:-
स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMO) आपको नेटवर्क प्रदाताओं को देखने की आवश्यकता के द्वारा देखभाल का प्रबंधन करता है, आमतौर पर बहुत कम मासिक प्रीमियम के लिए. एचएमओ को भी अक्सर आपको कहीं और जाने से पहले एक पीसीपी देखने की आवश्यकता होती है, और नेटवर्क के बाहर प्रदाताओं को देखने के लिए आपको कवर नहीं करता है. निवारक देखभाल 100% पर कवर की गई है. एचएमओ की लागत कम है, लेकिन कम लचीलेपन की पेशकश करते हैं.
प्रेफर्ड प्रोवाइडर ऑर्गनाइजेशन (पीपीओ) आपको किसी भी डॉक्टर को देखने का विकल्प देता है जिसे आप पसंद करते हैं, इन- या आउट-ऑफ-नेटवर्क. हालाँकि, आप कम इन-नेटवर्क भुगतान कर सकते हैं. पीसीपी से रेफरल प्राप्त करने की कोई आवश्यकता नहीं हो सकती है. फिर से, अधिकांश निवारक देखभाल को 100% पर कवर किया जाता है, जिसमें नियमित स्वास्थ्य देखभाल पर जोर दिया जाता है, ताकि स्वास्थ्य देखभाल की लागत को अभी और भविष्य में कम किया जा सके. इस लचीलेपन के लिए, आपकी लागतें आमतौर पर अधिक होती हैं.
प्वाइंट ऑफ सर्विस (पीओएस) योजनाएं एचएमओ और पीपीओ का एक संकर है. आपको पीपीओ जैसे नेटवर्क के अंदर या बाहर के डॉक्टरों को देखने की सुविधा मिलती है, लेकिन लागत में आपका हिस्सा अधिक होगा. एक एचएमओ की तरह, आपको अपनी देखभाल का प्रबंधन करने और आपको रेफरल प्रदान करने के लिए एक पीसीपी देखने की आवश्यकता हो सकती है. पीओएस का लक्ष्य समान होता है—आपको विकल्प प्रदान करते हैं, जबकि लागत कम रखने के लिए प्रबंधन करते हैं.
एक्सक्लूसिव प्रोवाइडर ऑर्गनाइजेशन (ईपीओ) योजनाएं एचएमओ और पीपीओ की विशेषताओं को भी जोड़ती हैं. पीपीओ की तरह, आपको पीसीपी देखने या रेफरल प्राप्त करने की आवश्यकता नहीं हो सकती है, लेकिन एचएमओ की तरह आपको अक्सर इन-नेटवर्क डॉक्टरों को कवर करने की आवश्यकता होती है. ईपीओ योजना की लागत आमतौर पर एचएमओ से अधिक होती है, लेकिन पीपीओ से कम होती है.
प्राथमिक तरीका जिसमें प्रबंधित देखभाल योजनाएं काम करती हैं, प्रदाता नेटवर्क स्थापित करना है. एक प्रदाता नेटवर्क एक निश्चित भौगोलिक क्षेत्र में योजना सदस्यों की सेवा करता है जिसमें स्वास्थ्य योजना उपलब्ध है. इन नेटवर्क में प्रदाता कम लागत पर अपनी सेवाएं देने के लिए सहमत हैं. यदि आप नेटवर्क में प्रदाताओं को देखते हैं तो आपकी स्वास्थ्य योजना आपकी देखभाल की लागत का अधिक भुगतान करती है. वास्तव में, कुछ योजनाएं आपको बिल्कुल भी कवर नहीं करेंगी यदि आप किसी ऐसे डॉक्टर के पास जाते हैं जो नेटवर्क में नहीं है.
एचएमओ और पीपीओ दोनों ही प्रबंधित देखभाल योजनाओं के उदाहरण हैं. आप इसका उपयोग कैसे कर सकते हैं, इसमें एक एचएमओ बहुत अधिक सीमित है, लेकिन यह आपको सबसे कम लागत भी प्रदान करता है. उदाहरण के लिए, आपको योजना के नेटवर्क के भीतर डॉक्टरों को कवर करने के लिए देखना चाहिए-कोई लचीलापन नहीं. पीपीओ के लिए, आपके पास नेटवर्क के बाहर डॉक्टरों को देखने और अभी भी कवर होने का विकल्प होता है, लेकिन अगर आप इन-नेटवर्क डॉक्टरों को देखते हैं तो आप पैसे बचाएंगे. एक पीपीओ भी उस लचीलेपन के लिए एक एचएमओ से थोड़ा अधिक खर्च करता है. दोनों प्रकार की योजनाओं को लागत कम और गुणवत्ता उच्च रखने में मदद करने के लिए डिज़ाइन किया गया है. प्रबंधित देखभाल एक प्रकार का स्वास्थ्य देखभाल मॉडल है जो सामान्य है. अधिकांश सामान्य प्रकार की स्वास्थ्य योजनाओं में प्रबंधित देखभाल की विशेषताएं होती हैं जो लागत को नियंत्रण में रखने और देखभाल की गुणवत्ता को उच्च रखने में मदद करती हैं.
प्रबंधित देखभाल या प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल शब्द का उपयोग संयुक्त राज्य अमेरिका में उन गतिविधियों के एक समूह का वर्णन करने के लिए किया जाता है, जिनका उद्देश्य लाभकारी स्वास्थ्य देखभाल प्रदान करने की लागत को कम करना और उस देखभाल की गुणवत्ता में सुधार करते हुए अमेरिकी स्वास्थ्य बीमा प्रदान करना ("प्रबंधित देखभाल तकनीक") है. . यह 1980 के दशक की शुरुआत में अमेरिकी स्वास्थ्य देखभाल प्रदान करने और प्राप्त करने की अनिवार्य रूप से अनन्य प्रणाली बन गई है, और 2010 के अफोर्डेबल केयर एक्ट से काफी हद तक अप्रभावित रही है.
विभिन्न तंत्रों के माध्यम से अनावश्यक स्वास्थ्य देखभाल लागत को कम करने का इरादा है, जिसमें शामिल हैं: चिकित्सकों और रोगियों के लिए देखभाल के कम खर्चीले रूपों का चयन करने के लिए आर्थिक प्रोत्साहन; विशिष्ट सेवाओं की चिकित्सा आवश्यकता की समीक्षा के लिए कार्यक्रम; लाभार्थी लागत साझाकरण में वृद्धि; रोगी के प्रवेश और ठहरने की अवधि पर नियंत्रण; आउट पेशेंट सर्जरी के लिए लागत-साझाकरण प्रोत्साहन की स्थापना; स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के साथ चयनात्मक अनुबंध; और उच्च लागत वाले स्वास्थ्य देखभाल मामलों का गहन प्रबंधन. कार्यक्रम विभिन्न प्रकार की सेटिंग्स में प्रदान किए जा सकते हैं, जैसे स्वास्थ्य रखरखाव संगठन और पसंदीदा प्रदाता संगठन.
यू.एस. में प्रबंधित देखभाल का विकास स्वास्थ्य रखरखाव संगठन अधिनियम 1973 के अधिनियमन द्वारा प्रेरित किया गया था. जबकि प्रबंधित देखभाल तकनीकों का नेतृत्व स्वास्थ्य रखरखाव संगठनों द्वारा किया गया था, अब वे विभिन्न निजी स्वास्थ्य लाभ कार्यक्रमों द्वारा उपयोग किए जाते हैं. प्रबंधित देखभाल अब यू.एस. में लगभग सर्वव्यापी है, लेकिन इसने विवाद को आकर्षित किया है क्योंकि इसके चिकित्सा लागत को नियंत्रित करने के अपने समग्र लक्ष्य में मिश्रित परिणाम मिले हैं. समर्थकों और आलोचकों को भी यू.एस. स्वास्थ्य देखभाल वितरण पर प्रबंधित देखभाल के समग्र प्रभाव पर तेजी से विभाजित किया गया है, जो गुणवत्ता के मामले में सबसे अच्छा है, लेकिन विकसित दुनिया में पहुंच, दक्षता और इक्विटी के मामले में सबसे खराब है.
प्रबंधित देखभाल एक स्वास्थ्य देखभाल वितरण प्रणाली है जो लागत, उपयोग और गुणवत्ता के प्रबंधन के लिए आयोजित की जाती है. मेडिकेड प्रबंधित देखभाल राज्य मेडिकेड एजेंसियों और प्रबंधित देखभाल संगठनों (एमसीओ) के बीच अनुबंधित व्यवस्था के माध्यम से मेडिकेड स्वास्थ्य लाभ और अतिरिक्त सेवाओं के वितरण के लिए प्रदान करती है जो इन सेवाओं के लिए प्रति सदस्य प्रति माह (प्रति व्यक्ति) भुगतान स्वीकार करते हैं. अपने लाभार्थियों को Medicaid कार्यक्रम स्वास्थ्य देखभाल सेवाएं प्रदान करने के लिए विभिन्न प्रकार के MCO के साथ अनुबंध करके, राज्य Medicaid कार्यक्रम की लागत को कम कर सकते हैं और स्वास्थ्य सेवाओं के उपयोग का बेहतर प्रबंधन कर सकते हैं. स्वास्थ्य योजना के प्रदर्शन में सुधार, स्वास्थ्य देखभाल की गुणवत्ता और परिणाम Medicaid प्रबंधित देखभाल के प्रमुख उद्देश्य हैं. कुछ राज्य पारंपरिक प्रबंधित देखभाल से परे देखभाल को समन्वित और एकीकृत करने के लिए कई पहलों को लागू कर रहे हैं. ये पहल पुरानी और जटिल परिस्थितियों वाली आबादी के लिए देखभाल में सुधार, प्रदर्शन लक्ष्यों के साथ भुगतान प्रोत्साहनों को संरेखित करने और उच्च गुणवत्ता देखभाल के लिए जवाबदेही में निर्माण पर केंद्रित हैं.
ऐसा लगता है कि पिछले दो दशकों में प्रबंधित देखभाल को राज्यों द्वारा व्यापक स्वीकृति मिली है. यह घटना कई कारणों से होती है. सबसे महत्वपूर्ण, मेडिकेड कार्यक्रमों में प्रबंधित देखभाल के एकीकरण ने राज्यों को कार्यक्रम से जुड़ी लागतों को नियंत्रित करने में सक्षम बनाया है (ओ'कोनेल, 2011). यह भी स्पष्ट है कि प्रबंधित देखभाल ने यू.एस. स्वास्थ्य प्रणाली के भीतर सेवा उपयोग को बढ़ाया है. इसका तात्पर्य यह है कि प्रबंधित देखभाल संगठन मूल्य-आधारित भुगतान सुधारों के कार्यान्वयन में सहायक रहे हैं.
ऐतिहासिक रूप से, प्रबंधित देखभाल संगठन लगभग आधे दशक से मौजूद हैं. प्रबंधित देखभाल संगठनों का उदय 1973 में हुआ जब कांग्रेस द्वारा स्वास्थ्य रखरखाव संगठन अधिनियम पारित किया गया था. नतीजतन, स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMOs) प्रबंधित देखभाल के मॉडल के लिए सबसे पहले उभरे. इसके बाद अन्य प्रबंधित देखभाल संगठनों का गठन किया गया. इन प्रबंधित देखभाल संगठनों ने विभिन्न पहलुओं में विशिष्टताओं का प्रदर्शन किया. वैगनर एंड कोंगस्टवेद्ट (2007) ने पुष्टि की कि विभिन्न प्रकार के प्रबंधित देखभाल संगठनों के बीच उचित अंतर स्पष्ट थे. हालाँकि, यह पहलू महत्वपूर्ण रूप से एक ऐसे बिंदु पर बदल गया है जहाँ प्रबंधित देखभाल संगठनों और बीमा कंपनियों के बीच अंतर करना मुश्किल है. दो दशक या उससे अधिक समय पहले प्रबंधित देखभाल संगठनों के अस्तित्व के बावजूद, पारंपरिक स्वास्थ्य सेवा मॉडल या सेवा के लिए शुल्क मॉडल यू.एस. देखभाल प्रणाली में स्वास्थ्य सेवा वितरण पर हावी था. इसके बजाय, प्रबंधित देखभाल संगठनों को 'वैकल्पिक वितरण प्रणाली' के रूप में माना जाता था. हालांकि, पिछले दो दशकों में एक महत्वपूर्ण प्रतिमान बदलाव आया है, जिसने प्रबंधित देखभाल संगठनों को पूरे देश में स्वास्थ्य बीमा कवरेज का प्रमुख रूप बनते देखा है. यह बताया गया है कि केवल कुछ ही लोग सेवा के लिए पारंपरिक शुल्क मॉडल (वैग्नर एंड कोंगस्टवेद्ट, 2007) के अंतर्गत आते हैं.
पूर्व-निरीक्षण में, यह स्पष्ट है कि प्रबंधित देखभाल वर्षों से अपने वर्तमान स्वरूप में विकसित हुई है. ऐसा लगता है कि यह विकास क्रेता वितरण प्रणाली में ताकतों के कारण हुआ है. नतीजतन, लगभग सभी प्रबंधित देखभाल संगठन बिना विशेष रूप से परिचालन सिद्धांतों के आधार पर अपेक्षाकृत समान दिखाई देते हैं. वर्तमान स्थिति में, प्रबंधित देखभाल संगठन अमेरिकी स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली के माध्यम से मेडिकेड नामांकन करने वालों की देखभाल का प्रबंधन करते हैं जो विभिन्न जिम्मेदारियों को निभाते हैं.
सबसे महत्वपूर्ण, प्रबंधित देखभाल प्रणाली प्राथमिक देखभाल के समन्वय और निगरानी के लिए जिम्मेदार है, मुख्यतः तृतीयक सेवाओं के माध्यम से. दूसरा, प्रबंधित देखभाल प्रणाली रोकथाम और स्वास्थ्य शिक्षा की सुविधा प्रदान करती है. तीसरा, यह सुनिश्चित करता है कि संबंधित आबादी को उचित सेटिंग में देखभाल मिले. इस प्रकार, यह सुनिश्चित करने के लिए जिम्मेदार है कि इन कार्यक्रमों में नामांकित लोगों को उचित स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं से देखभाल प्राप्त हो. उदाहरण के लिए, विशेषज्ञ बनाम प्राथमिक देखभाल विशेषज्ञ या अस्पताल बनाम आउट पेशेंट क्लीनिक. अंत में, देखभाल प्रावधान में लागत-प्रभावशीलता को बढ़ावा देने के लिए, सिस्टम प्रोत्साहनों को संरेखित करने के लिए जिम्मेदार है. लागत-प्रभावशीलता प्राप्त करने के कुछ प्रमुख दृष्टिकोणों में प्रदाताओं की लागत-साझाकरण और कैपिटेशन (सेखरी, 2000) शामिल हैं.
प्रबंधित देखभाल संगठन के उदाहरणों में शामिल हैं: -
स्वतंत्र चिकित्सक या अभ्यास संघ
एकीकृत वितरण संगठन
चिकित्सक अभ्यास प्रबंधन कंपनियां
समूह क्रय संगठन
जवाबदेह देखभाल संगठन
एकीकृत वितरण प्रणाली
चिकित्सक-अस्पताल संगठन
प्रबंधन सेवा संगठन, जिसमें समूह प्रशासनिक खरीद और निवेश और प्रबंधन शैली शामिल हो सकते हैं, प्रबंधित देखभाल संगठन तीन मुख्य श्रेणियों में आते हैं. स्वास्थ्य रखरखाव संगठनों के लिए रोगियों के लिए एक पारिवारिक चिकित्सक की आवश्यकता होती है, जो उसी प्रदाता नेटवर्क में अन्य पेशेवरों को रेफरल प्रदान करता है. पसंदीदा प्रदाता संगठन सबसे आम प्रबंधित देखभाल संगठन हैं और वे रोगियों को नेटवर्क के बाहर थोड़ी अधिक लागत पर देखभाल करने की अनुमति देते हैं. प्वाइंट ऑफ सर्विस योजनाओं के लिए रोगियों को देखभाल की देखरेख और रेफरल प्रदान करने के लिए प्राथमिक देखभाल चिकित्सक की आवश्यकता होती है, हालांकि आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल थोड़ी बढ़ी हुई लागत पर उपलब्ध है.
परिभाषा के अनुसार, प्रबंधित देखभाल बीमा अधिक जटिल है. चूंकि इन संगठनों में कई प्रदाता और सुविधाएं हैं, इसलिए सभी घटनाओं को कवर करने वाली मजबूत नीतियों की आवश्यकता है. गैलाघर हेल्थकेयर सभी प्रकार की प्रबंधित देखभाल के लिए समाधान प्रदान करता है. हम न केवल देखभाल की पूरी निरंतरता में बीमा प्रदान करते हैं, बल्कि हम प्रबंधित देखभाल की अनूठी जरूरतों को समझते हैं. गैलाघर हेल्थकेयर आपको एक बीमाकर्ता से समेकित रूप से बीमा सुरक्षित करने की अनुमति देता है, जिससे आपका पैसा बचता है. गैलाघर हेल्थकेयर मजबूत भागीदारी वाले लोगों के लिए प्रीमियम छूट भी प्रदान करता है. हम टेल कवरेज के लिए आपकी आवश्यकता को कम करते हुए, पूर्व कृत्यों के कवरेज और बिना किसी व्यवधान के कवरेज प्रदान करने के लिए कड़ी मेहनत करते हैं. बेशक, अगर टेल कवरेज की जरूरत है, तो गैलाघर हेल्थकेयर के साथ बहुत सारे समाधान हैं. यहां तक कि एक वर्ष के खराब दावों का भी आपके प्रीमियम पर असमान रूप से प्रभाव नहीं पड़ता है क्योंकि प्रतिभागी ऐसे वर्ष को कम करने के लिए गैलाघर हेल्थकेयर के साथ काम कर सकते हैं. चूंकि गैलाघर हेल्थकेयर एक बड़ा कार्यक्रम है, इसलिए हम आपको बीमा समाधान और बचाव परामर्श दोनों के मामले में बहुत सारे विकल्प प्रदान करते हुए नवीनीकरण पर दीर्घकालिक बचत करने में मदद करने के लिए उत्तोलन प्रदान करते हैं.
मैनेज्ड केयर प्लान एक प्रकार का स्वास्थ्य बीमा है. कम लागत पर सदस्यों की देखभाल करने के लिए उनके पास स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं और चिकित्सा सुविधाओं के साथ अनुबंध हैं. ये प्रदाता योजना का नेटवर्क बनाते हैं. प्लान कितनी देखभाल करेगा यह नेटवर्क के नियमों पर निर्भर करता है.
आपकी पसंद को सीमित करने वाली योजनाएं आमतौर पर आपको कम खर्च करती हैं. यदि आप एक लचीली योजना चाहते हैं, तो इसकी कीमत शायद अधिक होगी. तीन प्रकार की प्रबंधित देखभाल योजनाएं हैं:-
स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMO) आमतौर पर केवल नेटवर्क के भीतर देखभाल के लिए भुगतान करते हैं. आप एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक चुनते हैं जो आपकी अधिकांश देखभाल का समन्वय करता है. स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (एचएमओ): एक प्रकार की स्वास्थ्य बीमा योजना जो आमतौर पर एचएमओ के लिए काम करने वाले या अनुबंध करने वाले डॉक्टरों की देखभाल के लिए कवरेज को सीमित करती है. यह आम तौर पर किसी आपात स्थिति को छोड़कर आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल को कवर नहीं करेगा. एक एचएमओ कवरेज के लिए पात्र होने के लिए आपको इसके सेवा क्षेत्र में रहने या काम करने की आवश्यकता हो सकती है. एचएमओ अक्सर एकीकृत देखभाल प्रदान करते हैं और रोकथाम और कल्याण पर ध्यान केंद्रित करते हैं.
पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ) आमतौर पर अधिक भुगतान करते हैं यदि आप नेटवर्क के भीतर देखभाल करते हैं. यदि आप नेटवर्क से बाहर जाते हैं तो भी वे लागत का कुछ हिस्सा चुकाते हैं. पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ): एक प्रकार की स्वास्थ्य योजना जहां आप योजना के नेटवर्क में प्रदाताओं का उपयोग करने पर कम भुगतान करते हैं. आप अतिरिक्त लागत के लिए बिना किसी रेफरल के डॉक्टरों, अस्पतालों और नेटवर्क के बाहर प्रदाताओं का उपयोग कर सकते हैं.
प्वाइंट ऑफ सर्विस (पीओएस) योजनाएं आपको हर बार देखभाल की जरूरत होने पर एचएमओ या पीपीओ के बीच चयन करने देती हैं. एक "प्रबंधित देखभाल" योजना को एक एकीकृत प्रणाली के रूप में परिभाषित किया जा सकता है जो एक नामांकित आबादी के लिए स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं का प्रबंधन करता है न कि केवल उन्हें प्रदान करने या भुगतान करने के लिए. प्रबंधित देखभाल योजनाओं के भीतर सेवाएं आमतौर पर उन प्रदाताओं द्वारा वितरित की जाती हैं जो योजना के अनुबंध के तहत या नियोजित हैं. प्वाइंट ऑफ सर्विस (पीओएस): एक प्रकार की योजना जहां आप कम भुगतान करते हैं यदि आप डॉक्टरों, अस्पतालों और अन्य स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं का उपयोग करते हैं जो योजना के नेटवर्क से संबंधित हैं. पीओएस योजनाओं के लिए आपको किसी विशेषज्ञ को देखने के लिए अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से एक रेफरल प्राप्त करने की आवश्यकता होती है.
विशिष्ट प्रदाता संगठन (ईपीओ): एक प्रबंधित देखभाल योजना जहां सेवाओं को केवल तभी कवर किया जाता है जब आप योजना के नेटवर्क में डॉक्टरों, विशेषज्ञों या अस्पतालों का उपयोग करते हैं (आपातकाल को छोड़कर). विशिष्ट प्रदाता संगठन (ईपीओ):-
मार्केटप्लेस हेल्थ इंश्योरेंस प्लान विभिन्न प्रकार की जरूरतों को पूरा करने के लिए डिज़ाइन किए गए हैं. कुछ प्रकार की योजनाएं आपके प्रदाता विकल्पों को प्रतिबंधित करती हैं या आपको योजना के डॉक्टरों, अस्पतालों, फार्मेसियों और अन्य चिकित्सा सेवा प्रदाताओं के नेटवर्क से देखभाल करने के लिए प्रोत्साहित करती हैं. अन्य योजना के नेटवर्क के बाहर प्रदाताओं के लिए लागत का एक बड़ा हिस्सा भुगतान करते हैं.
प्रबंधित देखभाल योजनाएं देखभाल प्रबंधन (या उपयोग प्रबंधन) (सीएम/यूएम) उपकरण जैसे अस्पताल पूर्व-प्रमाणन, अभ्यास प्रदर्शन प्रोफाइलिंग और रोग प्रबंधन (डीएम) सहित देखभाल प्रबंधन (या उपयोग प्रबंधन) सहित "प्रबंधन" देखभाल के लिए विभिन्न दृष्टिकोणों का उपयोग करती हैं.
एक प्रबंधित देखभाल संगठन एक एकल संगठन है जो स्वास्थ्य देखभाल सेवाएं प्रदान करने के लिए वित्तपोषण, बीमा, वितरण और भुगतान का प्रबंधन करता है.
वित्त पोषण - एमसीओ और नियोक्ता अनुबंध में प्रदान की जाने वाली स्वास्थ्य सेवाओं के लिए प्रति नामांकन एक निश्चित प्रीमियम पर बातचीत करते हैं.
बीमा- एमसीओ बीमा कंपनी के रूप में कार्य करता है, जो नामांकन करने वालों (और नियोक्ता के हिस्से) से प्रीमियम एकत्र करता है. MCO की लागत 15% से 25% है, MCO किसी भी जोखिम को मानता है कि स्वास्थ्य देखभाल व्यय अनुबंध लागत से अधिक है.
वितरण - MCO स्वतंत्र अनुबंधों के माध्यम से प्रदाताओं, अस्पतालों, क्लीनिकों और अन्य सेवाओं के साथ सभी सेवाओं की व्यवस्था करता है. बड़े MCO में, चिकित्सक कंपनी द्वारा नियुक्त किए जाते हैं और MCO अस्पताल का मालिक होता है.
भुगतान - चिकित्सा प्रदाताओं की प्रतिपूर्ति के लिए दो मुख्य तरीके हैं -
कैपिटेशन - प्रदाता को प्रति सदस्य प्रति माह एक निश्चित मासिक भुगतान का भुगतान किया जाता है जिसे प्रति सदस्य प्रति माह (पीएमपीएम) कहा जाता है.
सेवा प्रदाता के लिए शुल्क एमसीओ को सेवाएं प्रदान करने के बाद बिल करता है और शुल्क की एक अनुसूची के आधार पर प्रतिपूर्ति की जाती है. प्रदाता एमसीओ नामांकन करने वालों की संख्या के आधार पर अपनी फीस में छूट देते हैं.
हेल्थकेयर संगठन हमेशा रोगी के अनुभवों को बेहतर बनाने, देखभाल की लागत कम करने और खुद को आर्थिक रूप से स्थिर रखने के तरीकों की तलाश में रहते हैं. बीमा, कटौती योग्य और भुगतान मॉडल प्रभावित करते हैं कि कैसे एक अस्पताल चिकित्सा देखभाल की लागत से, उनके समुदायों की जरूरतों के लिए, उनकी राजस्व चक्र प्रबंधन रणनीतियों और बहुत कुछ से संचालित होता है. प्रबंधित देखभाल का उद्देश्य स्वास्थ्य देखभाल के लिए एक सस्ता और अधिक समग्र दृष्टिकोण प्रदान करने के लिए स्वतंत्र प्राथमिक देखभाल प्रदाताओं से लेकर बड़े संगठनों तक सभी प्रकार के चिकित्सा पेशेवरों को एकजुट करना है. चूंकि एक एमसीओ अस्पतालों, क्लीनिकों, प्राथमिक देखभाल कार्यालयों और विशेष चिकित्सा पद्धतियों को एक एकीकृत समूह में बंडल करता है, इस मॉडल के तहत स्वास्थ्य सेवा का अनुभव करने के कई तरीके हैं, हालांकि कीमतें लगातार बनी रहनी चाहिए. नेटवर्क में इलाज होने का अर्थ है रोगी और प्रदाता के लिए समान रूप से कम लागत, साथ ही स्वास्थ्य देखभाल पेशेवरों के एक छोटे पूल के साथ जो अन्य इन-नेटवर्क पेशेवरों को देखभाल और रेफरल प्रदान करने में सक्षम हैं. और क्योंकि बहुत से लोग जो अपने नियोक्ताओं के माध्यम से स्वास्थ्य बीमा प्राप्त करते हैं, एक एमसीओ के माध्यम से ऐसा करते हैं, यह रोगियों को देखभाल खोजने के लिए आसान, यदि कभी-कभी प्रतिबंधात्मक, विकल्प देता है. हालांकि, स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली के लिए प्रबंधित देखभाल योजना के सबसे महत्वपूर्ण पहलुओं में से एक मेडिकेड के साथ इसका संबंध और वहनीय देखभाल अधिनियम का चल रहा कार्य है.