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PEEP की फुल फॉर्म “Positive end-expiratory pressure” होती है. PEEP को हिंदी में “सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव” कहते है. सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी) एक ऐसा मूल्य है जो आक्रामक या गैर-आक्रामक यांत्रिक वेंटिलेशन प्राप्त करने वाले मरीजों में स्थापित किया जा सकता है. यह गतिविधि नैदानिक सेटिंग में PEEP के उपयोग के संकेतों, contraindications, जटिलताओं और अन्य प्रमुख तत्वों की समीक्षा करती है, जो कि सहायक वेंटिलेशन की आवश्यकता वाले रोगियों की देखभाल का प्रबंधन करने वाली एक इंटरप्रोफेशनल टीम के सदस्यों द्वारा आवश्यक आवश्यक बिंदुओं से संबंधित है.
सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी) वायुमंडलीय दबाव (शरीर के बाहर दबाव) से ऊपर फेफड़ों (वायुकोशीय दबाव) में दबाव है जो समाप्ति के अंत में मौजूद होता है. दो प्रकार के PEEP हैं बाहरी PEEP (वेंटिलेटर द्वारा लगाया गया PEEP) और आंतरिक PEEP (एक अपूर्ण साँस छोड़ने के कारण PEEP). एक प्रेरणा के दौरान जो दबाव लगाया जाता है या बढ़ाया जाता है उसे दबाव समर्थन कहा जाता है.
सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी) यांत्रिक वेंटिलेशन (बाहरी पीईईपी) के दौरान चिकित्सीय रूप से उपयोग किया जाता है. यह अपूर्ण समाप्ति और एयरट्रैपिंग (आंतरिक PEEP) की जटिलता भी हो सकती है. इस विषय की समीक्षा में बाह्य और आंतरिक और PEEP के नैदानिक पहलुओं पर चर्चा की गई है. PEEP के उच्च स्तर की जांच तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम वाले रोगियों में की गई है और साथ ही अस्थमा और क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज से डायनेमिक हाइपरफ्लिनेशन वाले रोगियों में PEEP के आवेदन को अलग से वर्णित किया गया है.
PEEP चिकित्सा का एक तरीका है जिसका उपयोग यांत्रिक वेंटिलेशन के साथ संयोजन में किया जाता है. यांत्रिक या स्वतःस्फूर्त साँस छोड़ने के अंत में, PEEP फेफड़ों के निष्क्रिय खाली होने का विरोध करने वाले दबाव को बढ़ाकर वायुमंडलीय स्तर से ऊपर रोगी के वायुमार्ग के दबाव को बनाए रखता है. यह दबाव आमतौर पर साँस छोड़ने के अंत में एक सकारात्मक दबाव प्रवाह बनाए रखने के द्वारा प्राप्त किया जाता है. यह दबाव सेंटीमीटर पानी में मापा जाता है.
सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी) वायुमंडलीय दबाव के ऊपर वायुकोशीय दबाव है जो समाप्ति के अंत में मौजूद होता है. PEEP दो प्रकार के होते हैं: बाहरी PEEP - एक यांत्रिक वेंटिलेटर द्वारा प्रदान की जाने वाली PEEP को लागू PEEP के रूप में संदर्भित किया जाता है
आंतरिक PEEP - PEEP जो अपूर्ण समाप्ति के लिए द्वितीयक है, आंतरिक PEEP या ऑटो-पीईईपी के रूप में जाना जाता है.
सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी) समाप्ति के अंत में वायुमार्ग के उद्घाटन पर सकारात्मक दबाव (वायुमंडल के ऊपर) का रखरखाव है. PEEP यह मानते हुए कि वायुमार्ग में कोई रुकावट नहीं है, डिस्टल एल्वियोली को दूर करने का काम करता है. PEEP का उपयोग नियमित रूप से यांत्रिक वेंटिलेशन में किया जाता है ताकि डिस्टल एल्वियोली के पतन को रोका जा सके, और ढह गई एल्वियोली की भर्ती को बढ़ावा दिया जा सके. PEEP का अनुकूलन कैसे करें यह एक विवादास्पद विषय है, लेकिन इसमें शामिल होना चाहिए (1) ऑक्सीजन का अनुकूलन और (2) वेंटिलेटर प्रेरित फेफड़ों की चोट (VILI) को कम करना, और किसी दिए गए रोगी के लिए व्यक्तिगत होना चाहिए, "हाई" PEEP का उपयोग एक्यूट रेस्पिरेटरी डिस्ट्रेस सिंड्रोम (ARDS) के लिए वेंटिलेशन के लिए एक खुले फेफड़े के दृष्टिकोण के हिस्से के रूप में किया जाता है. गैर-आक्रामक वेंटिलेशन (एनआईवी) का उपयोग करके सहज वेंटिलेशन में, सीपीएपी (निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव) पीईईपी के समान होता है, लेकिन लागू दबाव पूरे श्वसन चक्र (प्रेरणा और समाप्ति दोनों के दौरान) में बनाए रखा जाता है.
सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी) आमतौर पर यांत्रिक वेंटिलेशन (एमवी) शुरू होने पर चुनी गई पहली वेंटिलेटर सेटिंग्स में से एक है. वायुकोशीय अतिवृद्धि, मृत स्थान वेंटिलेशन और हाइपोटेंशन विकसित किए बिना, वायुकोशीय decruitment को रोकने के लिए PEEP का पर्याप्त स्तर आवश्यक है. PEEP का आदर्श स्तर वह है जो न्यूनतम अतिवृद्धि का कारण बनते हुए, अधिकांश एल्वियोली की भर्ती को रोकता है. PEEP के स्तर को व्यक्तिगत किया जाना चाहिए और बेहतर जीवित रहने वाले रोगियों (तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम) के स्पेक्ट्रम के अधिक गंभीर अंत में उच्च PEEP का उपयोग किया जा सकता है. एमवी के तहत किसी भी रोगी के लिए पीईईपी के उच्च स्तर के लिए जीवित रहने का लाभ अभी तक रिपोर्ट नहीं किया गया है, लेकिन उच्च पीईईपी समूह में उच्च पीएओ 2/एफआईओ 2 अनुपात बेहतर लगता है.
सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी) के विभिन्न उपयोगों का वर्णन करें.
सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी) के उपयोग की संभावित जटिलताओं को सारांशित करें.
यंत्रवत् हवादार रोगियों में सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी) से संबंधित जटिलताओं का प्रबंधन कैसे करें समझाएं.
सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी) के उपयोग से संबंधित जटिलताओं के अंतर-व्यावसायिक प्रबंधन और रिपोर्टिंग के महत्व को रेखांकित करें.
सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी) सकारात्मक दबाव है जो श्वसन चक्र (साँस छोड़ने के अंत) के अंत में वायुमार्ग में रहेगा जो यांत्रिक रूप से हवादार रोगियों में वायुमंडलीय दबाव से अधिक है. गैर-आक्रामक वेंटिलेशन के लिए इस्तेमाल किया जाने वाला एक समान शब्द द्वि-स्तरीय सकारात्मक वायुमार्ग दबाव (बीपीएपी) प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए सकारात्मक वायुमार्ग दबाव (ईपीएपी) है. कंटीन्यूअस पॉज़िटिव एयरवे प्रेशर थेरेपी (CPAP), हालांकि एक विनिमेय शब्द नहीं है, एक निरंतर दबाव प्रदान करके काम करता है, जो साँस छोड़ने के समय PEEP की तरह ही काम करता है. PEEP वेंटिलेटर (एक्सट्रिंसिक PEEP) में सेट किया गया एक चिकित्सीय पैरामीटर हो सकता है, या एयर ट्रैपिंग (ऑटो-पीईईपी) के साथ मैकेनिकल वेंटिलेशन की जटिलता हो सकती है.
ऑक्सीजन बढ़ाने के लिए बाहरी PEEP का उपयोग किया जा सकता है. हेनरी के नियम के अनुसार किसी द्रव में किसी गैस की विलेयता विलयन की सतह के ऊपर उस गैस के दाब के समानुपाती होती है. यह यांत्रिक या गैर-इनवेसिव वेंटिलेशन पर लागू होता है, जिसमें PEEP बढ़ने से सिस्टम में दबाव बढ़ जाएगा. यह, बदले में, ऑक्सीजन की घुलनशीलता और वायुकोशीय झिल्ली को पार करने और रक्त में ऑक्सीजन सामग्री को बढ़ाने की क्षमता को बढ़ाता है.
बाहरी PEEP का उपयोग वेंटिलेशन-छिड़काव (VQ) बेमेल को सुधारने के लिए भी किया जा सकता है. वायुमार्ग के अंदर सकारात्मक दबाव का उपयोग वायुमार्ग को खोल सकता है या "स्प्लिंट" कर सकता है जो अन्यथा ढह सकता है, एटेलेक्टैसिस कम हो सकता है, वायुकोशीय वेंटिलेशन में सुधार हो सकता है, और बदले में, वीक्यू बेमेल कम हो सकता है.
अत: बाह्य PEEP के प्रयोग से ऑक्सीजनकरण पर प्रत्यक्ष प्रभाव पड़ेगा और वायुसंचार पर अप्रत्यक्ष प्रभाव पड़ेगा. वायुमार्ग को खोलने से, वायुकोशीय सतह बढ़ जाती है, गैस विनिमय के लिए अधिक क्षेत्रों का निर्माण होता है और कुछ हद तक वेंटिलेशन में सुधार होता है. फिर भी, वेंटिलेशन बढ़ाने के एकमात्र उद्देश्य के लिए बाहरी PEEP का उपयोग कभी नहीं किया जाना चाहिए. यदि किसी मरीज को वेंटिलेशन में सुधार करके CO2 को साफ करने की आवश्यकता है, तो उसे अपने वेंटिलेशन के लिए कुछ स्तर का दबाव समर्थन प्राप्त करना चाहिए, या तो BPAP या आक्रामक वेंटिलेशन के माध्यम से.
बाहरी PEEP भी सांस लेने के काम को काफी कम कर देता है. यह कम अनुपालन वाले कठोर फेफड़ों के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है. कम अनुपालन वाले इंटुबैटेड रोगियों में, सांस लेने का कार्य उनके कुल ऊर्जा व्यय (30% तक) के एक महत्वपूर्ण हिस्से का प्रतिनिधित्व कर सकता है. इससे CO2 और लैक्टेट का उत्पादन बढ़ता है, जो दोनों की अपनी समस्या हो सकती है. सांस लेने के काम को कम करने से, CO2 और लैक्टेट का उत्पादन कम हो जाता है, उच्च मिनट के वेंटिलेशन (हाइपरकेनिया और एसिडोसिस को ठीक करने के लिए) की आवश्यकता कम हो जाती है और इस तरह श्वसन ड्राइव कम हो जाती है और सकारात्मक-प्रभाव वाले लूप में रोगी द्वारा आवश्यक श्वास के काम को और कम कर देता है.
ऑटो (आंतरिक) PEEP - अगली सांस की शुरुआत से पहले अधूरी समाप्ति के कारण प्रगतिशील वायु ट्रैपिंग (हाइपरइन्फ्लेशन) होता है. हवा के इस संचय से समाप्ति के अंत में वायुकोशीय दबाव बढ़ जाता है, जिसे ऑटो-पीईईपी कहा जाता है. ऑटो-पीईईपी आमतौर पर उच्च मिनट वेंटिलेशन (हाइपरवेंटिलेशन), श्वसन प्रवाह सीमा (अवरुद्ध वायुमार्ग) और श्वसन प्रतिरोध (संकीर्ण वायुमार्ग) में विकसित होता है. एक बार ऑटो-पीईईपी की पहचान हो जाने के बाद, दबाव निर्माण को रोकने या कम करने के लिए कदम उठाए जाने चाहिए. जब ऑटो-पीईईपी इसके अंतर्निहित कारण के प्रबंधन के बावजूद बनी रहती है, तो रोगी के पास एक श्वसन प्रवाह सीमा (रुकावट) होने पर लागू पीईईपी सहायक हो सकता है.
पीईईपी के लाभों में शामिल हैं:-
बढ़ा हुआ वायुमार्ग दबाव (ऑक्सीकरण और वायुकोशीय भर्ती में सुधार)
बढ़ी हुई कार्यात्मक अवशिष्ट क्षमता (FRC) (वायुमार्ग और वायुकोशीय पतन की रोकथाम)
धमनी ऑक्सीजन तनाव बढ़ाएँ (PaO2)
गैस विनिमय के लिए बढ़ी हुई केशिका-एल्वियोली इंटरफ़ेस
अतिरिक्त संवहनी फेफड़े का पानी (EVLW) वायुकोशीय इंटरस्टिटियम से पेरिब्रोनचियल इंटरस्टिटियम में विस्थापित हो सकता है
डेनिट्रोजेनेशन एटेलेक्टासिस और ऑक्सीजन विषाक्तता को कम करता है (कम FiO2 की अनुमति देकर)
एल्वियोली की भर्ती को अधिकतम करता है
समाप्ति पर चक्रीय डी-भर्ती को रोकता है (एटेलेक्ट्रामा और वीआईएलआई को कम करता है)
वायुकोशीय पतन से बायोट्रामा को कम करता है (उदाहरण के लिए भड़काऊ मध्यस्थों की रिहाई)
फेफड़े के अनुपालन में सुधार (वॉल्यूम-प्रेशर वक्र के एक तेज हिस्से पर प्रेरणा शुरू होती है)
वायुमार्ग प्रतिरोध में कमी
घटी हुई वेंटिलेशन/छिड़काव (वी/क्यू) बेमेल और शंट अंश
प्रेरित गैस का बेहतर वितरण
सांस लेने का काम कम होना (स्वस्फूर्त वेंटिलेशन मोड में प्रेरणा को ट्रिगर करने के लिए कम प्रयास क्योंकि वायुकोशीय दबाव केवल प्रेरणा के लिए पीईईपी के स्तर तक कम होना चाहिए)
वायुकोशीय पतन को कम करने वाले सर्फेक्टेंट एकत्रीकरण की रोकथाम
यांत्रिक वेंटीलेशन के लिए कम भड़काऊ प्रतिक्रिया
बाएं वेंट्रिकुलर (एलवी) आफ्टरलोड में कमी (एलवी ट्रांसम्यूरल दबाव में कमी के कारण)
कम प्रीलोड और सांस लेने का काम भी तीव्र फुफ्फुसीय एडिमा में मदद करता है
पीईईपी के नुकसान में शामिल हैं:-
बिगड़ा हुआ कार्बन डाइऑक्साइड (CO2) उन्मूलन
यदि कम ड्राइविंग दबाव या वायुकोशीय अधिक दूरी के कारण खराब अनुपालन के कारण ज्वार की मात्रा कम हो जाती है
गैर-आश्रित एल्वियोली का अतिप्रवाह (जैसे फोकल एआरडीएस में, कम संभावना अगर पीपीएलएटी <30 सेमीएच 20 या सुरक्षित ड्राइविंग दबाव) (Çoruh & Luks, 2014)
सही हृदय प्रभाव (हृदय उत्पादन में कमी हो सकती है, खासकर अगर सह-अस्तित्व वाले हाइपोवोलामिया और आज्ञाकारी फेफड़े) (फौगेरेस एट अल, 2010)
दाएं वेंट्रिकुलर (आरवी) प्रीलोड में कमी (शिरापरक वापसी) (बढ़े हुए इंट्राथोरेसिक दबाव के कारण)
बढ़ा हुआ आरवी आफ्टरलोड
इंट्रा-वेंट्रिकुलर सेप्टम विस्थापन के कारण एलवी अनुपालन में कमी आई और एलवी फ़ंक्शन खराब हो गया (जार्डिन एट अल, 1981)
बढ़ी हुई फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध (पीवीआर) (बढ़े हुए इंट्राथोरेसिक दबाव के कारण) (Çoruh & Luks, 2014)
पश्चिम के क्षेत्र I और II में होता है जहां बढ़े हुए वायुकोशीय दबाव शिरापरक दबाव से अधिक होता है
विषम फेफड़ों की बीमारी में रोगग्रस्त फेफड़ों के हिस्सों में तरजीही रक्त प्रवाह की ओर जाता है
मृत स्थान में वृद्धि
पश्चिम के क्षेत्र I (PA > Pa > Pv) में कम प्रवाह के कारण
दाएं से बाएं इंट्राकार्डियक शंट का तेज होना (यदि मौजूद हो)
पीवीआर बढ़ने के कारण
यकृत धमनी और पोर्टल शिरापरक प्रवाह में कमी (इंट्राथोरेसिक दबाव में वृद्धि के कारण)
जिगर की भीड़ और एलएफटी परिवर्तन का कारण बनता है
बढ़ा हुआ इंट्राकैनायल दबाव (ICP) (बढ़े हुए इंट्राथोरेसिक दबाव के कारण)
संभावित महत्वहीन <पीईईपी १५ सेमीएच२० (हुइन्ह एट अल, २००२; बूने एट अल, २०१७)
पेरिब्रोन्चियल लसीका प्रवाह में कमी
सैद्धांतिक रूप से फुफ्फुसीय एडिमा और निमोनिया की निकासी को कम कर सकता है
स्प्लेनचेनिक रक्त प्रवाह में कमी
कम मूत्र उत्पादन के कारण:
बढ़ा हुआ एंटीडाययूरेटिक हार्मोन (ADH)
एट्रियल नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड (एएनपी) में वृद्धि
घटी हुई ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (GFR)
सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी) वायुमंडलीय दबाव के ऊपर वायुमार्ग (वायुकोशीय दबाव) में मौजूद दबाव है जो समाप्ति के अंत में मौजूद होता है. PEEP शब्द को दो विशेष सेटिंग्स में परिभाषित किया गया है. बाहरी PEEP (वेंटिलेटर द्वारा लगाया गया PEEP) और आंतरिक PEEP (एक गैर-पूर्ण साँस छोड़ने के कारण PEEP जो प्रगतिशील वायु फँसाने का कारण बनता है). एप्लाइड (एक्सट्रिंसिक) पीईईपी- आमतौर पर मैकेनिकल वेंटिलेशन (एमवी) शुरू होने पर चुनी गई पहली वेंटिलेटर सेटिंग्स में से एक है. PEEP के आवेदन के दो प्राथमिक उद्देश्य हैं: वायुकोशीय इकाइयों को भर्ती या स्थिर करके धमनी ऑक्सीजन में सुधार करने के लिए, और हाइपोक्सिमिया पैदा करने वाली एटेलेक्टिक इकाइयों के चरणबद्ध उद्घाटन और समापन के दौरान चोट के खिलाफ एल्वियोली की रक्षा करने के लिए गंभीर फेफड़ों के प्रतिबंध वाले रोगियों में फेफड़ों की मात्रा में वृद्धि करने के लिए; डायनेमिक हाइपरइन्फ्लेशन और ऑटो-पीईईपी की उपस्थिति में रोगियों के लिए वेंटिलेटर को ट्रिगर करने या अनायास सांस लेने के लिए आवश्यक प्रयास को कम करना. यह विचार करना महत्वपूर्ण है कि फेफड़ों की भर्ती प्रेरणा के दौरान होती है और खुली हुई वायुकोशीय इकाइयों को बनाए रखने के लिए समाप्ति के दौरान PEEP लागू किया जाता है.
PEEP लगाने से वायुकोशीय दबाव और वायुकोशीय आयतन बढ़ जाता है. फेफड़ों की बढ़ी हुई मात्रा ढह गई या अस्थिर एल्वियोली को फिर से खोलने और स्थिर करने से सतह क्षेत्र को बढ़ाती है. कार्यात्मक अवशिष्ट क्षमता (FRC) में कमी के साथ फैलने वाले फेफड़ों की बीमारी वाले रोगियों में उपयोग किए जाने पर PEEP थेरेपी प्रभावी हो सकती है. एफआरसी मुख्य रूप से फेफड़े और छाती की दीवार की लोचदार विशेषताओं द्वारा निर्धारित किया जाता है, और फुफ्फुसीय रोगों में, जैसे एआरडीएस, अस्थिर एल्वियोली के पतन के कारण कम हो जाता है. एल्वियोली को सकारात्मक दबाव के साथ खोलने से वेंटिलेशन-परफ्यूजन मैच में सुधार होता है. शंट प्रभाव को PEEP (हृदय के बाईं ओर लौटने वाला ऑक्सीजन रहित रक्त) के साथ वेंटिलेशन-छिड़काव बेमेल में संशोधित होने के बाद, पर्याप्त PaO2 बनाए रखने के लिए ऑक्सीजन की कम सांद्रता का उपयोग किया जा सकता है. PEEP थेरेपी फेफड़ों के अनुपालन को बेहतर बनाने में भी प्रभावी हो सकती है.
फेफड़े की सुरक्षा वेंटिलेशन वेंटिलेटर प्रेरित फेफड़ों की चोट और मृत्यु दर को कम करने और उससे बचने के लिए प्रबंधन की एक स्थापित रणनीति है. PEEP के स्तर पारंपरिक रूप से 5 से 12 cmH2O तक उपयोग किए जाते रहे हैं; हालांकि, फेफड़ों की इकाइयों (एटेलेक्ट्रामा) के चक्रीय उद्घाटन और समापन के बिना, एल्वियोली को खुला रखने के लिए पीईईपी के उच्च स्तर को भी प्रस्तावित और अद्यतन किया गया है. कई अध्ययनों ने तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम (एआरडीएस) [2] के रोगियों में मामूली बनाम उच्च स्तर के पीईईपी के प्रभाव का मूल्यांकन किया है. एमवी के तहत किसी भी रोगी के लिए पीईईपी के उच्च स्तर के लिए जीवित रहने का लाभ अभी तक सूचित नहीं किया गया है, लेकिन उच्च पीईईपी समूह में उच्च पीएओ 2/एफआईओ 2 अनुपात बेहतर लगता है. इसके अलावा, एआरडीएस वाले रोगियों के उपसमूह में पीईईपी के उच्च स्तर को बेहतर अस्तित्व (लगभग 10%) के साथ जोड़ा गया है.